ウェルズサセボの給付金・助成金・各種手続きのサービスご利用で必要な申請書はこちらでダウンロードいただけます。

手続き方法

申請書に必要事項を記入のうえ、会員・事業主の印鑑を押印し、添付書類を添えて郵送またはセンターへご持参ください。

尚、事業所が提出する給付金、助成金、変更届、退会届については、電子ファイルオンライン配信サービスで申請することができます。詳細はコチラよりご確認ください（ページ移動）

まだ、登録されていない事業所においては、電子ファイルオンライン配信サービスの登録をお願いします。

〒857-0851 長崎県佐世保市稲荷町2番28号 佐世保市労働福祉センター1階 公益財団法人 佐世保市中小企業勤労者福祉サービスセンター

【事業所担当者の皆さまへ】各種申請書のオンライン化が始まりました！

☆手続きする際の注意事項は 質問内容ごとにまとめております☆

給付金（祝金・弔慰金）

添付ファイル	Excel	PDF
給付金請求書兼証明書 (R5.4.1更新)

◎給付金の請求（祝金・弔慰金）は事業所から提出してください。

●サービスセンターの会計年度は、４月１日から翌年の３月３１日までです。
このため、請求期限は、事由が発生した日の属する年度末必着です。
※ただし、事由発生日が、３月のものについては、翌年度４月末日まで受付となります。

●給付金の請求は（祝金・弔慰金）は事業所から提出してください。

●給付金の受取口座は、事業所の口座を記入してください。
会員個人の口座にはお振込みできません

●給付金の請求は、給付対象日（事由発生日）以降にお願いします。

●ご家族（夫婦・親子等）で会員の場合は、該当の給付金をそれぞれ請求できます。

●給付金の請求は、請求書１枚につき１人１件です。

●申請書受付完了後の金額訂正は不可です。
 

【よくあるご質問は こちらにまとめております】

給付金一覧表　(★印は当センターより事業所宛てに事前に通知いたします)

助成金（健康維持増進事業、自己啓発・余暇活動事業）

添付ファイル	Excel・Word	PDF
助成金交付申請書 □事業所申請用　　(R6.3.22更新) 【定期健康診断、人間ドック、脳ドック、ＰＥＴ検査、ＭＲＩ検査、宿泊助成（事業所単位）】
助成金交付申請書 □会員申請用　　(R6.3.22更新) 【定期健康診断、人間ドック、脳ドック、ＰＥＴ検査、ＭＲＩ検査、入院助成、宿泊助成（個人単位）、受講料助成】
がん検診費用助成金交付申請書　□事業所申請用　　(R6.4.1更新) ！特設ページあります！
がん検診費用助成金交付申請書　□会員申請用　　(R6.4.1更新) ！特設ページあります！
インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書（事業所申請用）
インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書（会員申請用）
助成金申請用_会員名簿 ※助成金交付申請書（事業所申請用）の追加添付資料
宿泊証明書（ウェルズサセボ様式） ※宿泊助成で書類不備があったときにも使用します。

◎助成金の請求は、事業所申請用と会員申請用の２種類あります。

●費用負担が事業所の場合は、事業所申請用で請求ください。

●費用負担が会員本人の場合は、会員申請用で請求ください。

●サービスセンターの会計年度は、４月１日から翌年の３月３１日までです。
このため、請求期限は、事由が発生した日の属する年度末必着です。
※ただし、事由発生日が、３月のものについては、翌年度４月末日まで受付となります。

●助成金の請求は、助成対象日（事由発生日）以降にお願いします。

●ご家族（夫婦・親子等）で会員の場合は、該当の助成金をそれぞれ請求できます。

●助成金の請求は、事業所申請の場合は請求書１枚に該当者分請求できます。
会員申請の場合は、請求書１枚につき該当する分請求できます。

●申請書受付完了後の金額訂正は不可です。

●施設等に実際に支払った金額が助成金額を下回った場合、その支払った金額分が助成金額となります。

●領収書は必ず会員の氏名（フルネーム）及び金額が記載されたものとします。 　　

●２名以上で利用された方は、利用された会員の氏名（フルネーム）、金額がお一人お一人わかるものを添付願います。

 

【よくあるご質問は こちらにまとめております】

助成金一覧表

補助項目	金　額		事由を証明する書類 及び 注意事項
定期健康診断受診料助成 （年度１回）	2,000円		受診者氏名、受診日、受診料が記載された病院等受診機関の発行する領収書（写し可） ※事業所申請の場合、申請書・会員名簿の他に、受診された人数分の氏名がわかる添付書類が必要となります。 注意事項 １．領収書に受診者氏名がない場合は、健診申込書、個人の結果票等を提出していただく場合があります。 ２．生活習慣病予防健診は、定期健康診断扱いとなります。 ３．ネットバンキングなどのＷＥＢ上での決済方法の場合、請求書、払込を証明できる通知書、受診者氏名がわかる病院等受診機関の発行する書類の提出が必要です。 ４．生活習慣病＋付加健診をセットで受診した場合でも、定期健康診断扱いとなります。 ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
人間ドック受診料助成 （年度１回）	1日社保利用	7,000円	受診者氏名、受診日、受診料が記載された病院等受診機関の発行する領収書（写し可） ※事業所申請の場合、申請書・会員名簿の他に、受診された人数分の氏名がわかる添付書類が必要となります。 注意事項 １．領収書に受診者氏名がない場合は、健診申込書、個人の結果票等を提出していただく場合があります。 ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
	1日国保利用	3,000円
	1泊2日以上	10,000円
脳ドック受診料助成 (年度１回)	10,000円		受診者氏名、受診日、受診料が記載された病院等受診機関の発行する領収書（写し可） ※事業所申請の場合、申請書・会員名簿の他に、受診された人数分の氏名がわかる添付書類が必要となります。 注意事項 １．領収書に脳ドック受診・ＰＥＴ検査・ＭＲＩ検査を受けたことの明確な表記がない場合、診療明細（写し可）の添付が必要です。 ２．人間ドックのオプションに含まれるケースは対象外となります。 ３．ＭＲＩ検査受診料助成は、傷病、怪我等により受診した場合が対象です。 ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
ＰＥＴ検査受診料助成 (年度１回)	10,000円
ＭＲＩ検査受診料助成 (年度１回)	3,000円
会員本人が入会後 傷病等による 医療機関利用（入院） に対する助成 （年度１回）	５日以上	10,000円	入院者氏名、入院した事実（入院日数）、入院費用が記載された病院等受診機関の発行する領収書（写し可） （注１）申請完了後、年度中の「別の入院の申請内容」に変更することはできません。 （注2）転院した際、入院期間が連続している場合は入院日数に加算されます。 （注3）出生は入院申請対象外です。 （注４）年度をまたぐ入院の場合、退院日が属する年度が申請の該当年度となります。 ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
	14日以上	15,000円
	30日以上	20,000円
	60日以上	30,000円
	90日以上	45,000円
	120日以上	60,000円
がん検診費用 助成金交付申請書 （各項目年度１回）	会員がお住いの市町が実施しているがん検診を受診された場合、負担される費用を全額助成		①受診後、領収書を必ず受領してください ［必要な情報］・会員本人の氏名（フルネーム） ・受診金額  ・受診したことがわかる但し書き ②申請書に必要事項を記入し、領収書を添付して、郵送または持参にて申請して下さい。 ※佐世保市以外で受診された方は、当該市町が実施するがん検診の受診料金表を添付して下さい。 ③助成対象者の名簿　※別途添付ください。 ④記入は、会員毎にご記入ください。 ⑤用紙が足りない場合はコピーしてご利用ください。 （注意事項） ●がん検診は、対象期間に受診したものが対象です。 ●がん検診は各市町が指定する登録医療機関で受診してください。 ●精密検査の料金は助成対象外です。 ●職場などで同様の検診が受診できる方は受けることができない場合があります。 詳しくは、それぞれの市町が実施するがん検診の担当窓口までお尋ねください。
インフルエンザ 予防接種費用の助成 （年度１回）	1,000円		インフルエンザ予防接種を受診した事実を証明する医療機関の発行する領収書（写し可） なお、領収書には次の①から⑤の事項の記載が必要です。 ①予防接種日 ②受けた方の氏名 ③医療機関名 ④予防接種費用 ⑤「インフルエンザ予防接種代」の但し書き 対象期間：該当年度の10/1～1月末までの接種分 請求期限：該当年度の2月末までにセンター必着 ※詳しい申請該当期間については、会報誌にて別途ご案内しますのでご確認ください。 ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
宿泊助成 （年度２泊）	会員	2,000円	国内海外を問わず宿泊施設に宿泊された宿泊費の一部を助成します。（会員・家族それぞれ年度２泊まで） 宿泊した事実が確認できる書類として、領収書及び請求明細書が必要です（写し可） ※宿泊者氏名、宿泊人数、宿泊料金がわかる書類が必要です。 ※一人ずつ領収書が発行されてあると申請がスムーズです。 ※事業所申請の場合は、申請書・添付書類の他に、会員名簿の提出もお願いします。 ■領収書及び請求明細書に以下の記載及び添付が必要です。 １．助成対象者（全員分）の氏名（フルネーム） ２．助成対象者（全員分）の宿泊料金がわかるもの（最終的に支払った金額） ３．パック旅行等の場合は、行程表及び料金明細   【領収書の記載情報に不備がある場合、追加資料が必要です】 ●宿泊先が発行する領収明細（請求明細書）   注意事項 １．対象は業務外（出張費用が出ない）旅行です。 ２．領収書は、国・県・市の助成金を除き、最終的に支払った金額を記載したものです。 ３．領収書（支払った額）以上の助成金額の申請受付はできません。 ４．一人当たりの支払額が、規程の助成金額（会員2,000円、家族1,000円）より下回った場合は、実際に支払った金額までが助成金額となります。 ５．宿泊券（商品券）や株主優待券、各種ポイントなど、「現金」と同等の効力があるものは、実際に支払った金額として算定します。※但し、領収明細（請求明細書）に内訳が明記されていることが条件となります。 ６． １室料金となっている場合は、必ず宿泊人数がわかる請求明細書の提出をお願いします。 ７．未就学児は原則申請対象外とします。但し、費用がかかっている領収書及び請求明細書があれば、申請することができます。 ８．宿泊費の助成のため、ＪＲ券、航空券のみの領収書は不可です。 ９．宿泊証明書だけを添付した宿泊助成の申請は受付できません。 ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
	家族 ※対象：同居している一親等の登録家族（配偶者・子・親）	1,000円
生涯学習等助成 （年度１回）	受講金額が 20,000円以上	3,000円	受講者名、受講した講座名、受講日、受講金額を証明する受講機関が発行する領収書（写し可） 会員のみ年度１回まで 注意事項 １．仕事に関係する資格等の受講は対象外です。 ２．趣味の一環として受けた講座が対象です （例：ボールペン習字、パンづくり教室 など） ▲申請書はこちらをダウンロード▲ ≫よくあるご質問はこちらまで≪
	受講金額が 20,000円未満	2,000円
	受講金額が 10,000円未満	1,000円

各種届

添付ファイル	Word	PDF
追加入会申込書 追加加入時に使用する書類です。本紙とは別に「入会申込書兼会員カード」（２枚複写）が必要です。書類の請求は事務局まで（Tel：0956-27-8101） 【注意事項】 会員の資格は、入会手続きを完了した翌月の１日から発生します。 （例）５月入会する場合、４月末日までに事務局へ書類提出厳守 ≫よくあるご質問はこちらまで≪
変更届 事業所・会員が登録している情報の変更届につかいます。 ≫よくあるご質問はこちらまで≪
退会届 事業所・会員が退会する際につかいます。 ≫よくあるご質問はこちらまで≪
会員証紛失届 兼 会員証再交付申請書 再発行手数料が200円必要です。 ※退会時に提出される場合は、再発行手数料は不要。 ≫よくあるご質問はこちらまで≪
関連事業所異動届 当サービスセンターに登録してある関連企業間の異動に伴う届出書です。 ≫よくあるご質問はこちらまで≪
給付金・助成金受入登録口座変更申請書 （事業所申請用） 　(R5.4.1更新) 給付金や助成金の事業所申請の際に登録口座以外の口座を希望される際に使用する申請書です。

その他・各種申請書

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共通書式 グルメプラン割引利用申請書
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その他資料

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