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各種申請書

ウェルズサセボの給付金・助成金・各種手続きのサービスご利用で必要な申請書はこちらでダウンロードいただけます。

手続き方法

申請書に必要事項を記入のうえ、会員・事業主の印鑑を押印し、添付書類を添えて郵送またはセンターへご持参ください。

〒857-0851
長崎県佐世保市稲荷町2番28号 佐世保市労働福祉センター1階
公益財団法人 佐世保市中小企業勤労者福祉サービスセンター

給付金(祝金・弔慰金)

添付ファイル Excel PDF
給付金請求書兼証明書
◎給付金の請求(祝金・弔慰金)は事業所から提出してください。
給付金の受取口座は、事業所の口座を記入してください。
会員個人の口座にはお振込みできません
請求期限は、事由が発生した日の属する年度末必着です。
※ただし、事由発生日が、3月のものについては、翌年度4月末日まで受付となります。
サービスセンターの年度は、4月1日から翌年の3月31日までです。
給付金の請求は、給付対象日(事由発生日)以降にお願いします。
ご家族(夫婦・親子等)で会員の場合は、該当の給付金をそれぞれ請求できます。
給付金の請求は、請求書1枚につき1人1件です。
申請書受付完了後の金額訂正は不可です。
 
【よくあるご質問は こちらにまとめております】

給付金一覧表 (印は当センターより事業所宛てに事前に通知いたします)

給与項目 給付事由 金額 事由を証明する書類 及び 注意事項
祝 金 結婚祝金 会員本人が結婚したとき 20,000円 法律上の婚姻の事実が確認できる書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●戸籍謄抄本
●婚姻受理証明書 など ※住民票は不可

注意事項
1.結婚による氏名、住所、同居家族等の変更がある場合、給付金請求書に変更内容を記入してください。
2.氏名が変わる場合はカードを返還してください。新しいカードをお渡しします。
3.同じ人との再婚は申請対象外です。
4.再婚による結婚祝金の申請は1回までです。

▲申請書はこちらをダウンロード▲
≫よくあるご質問はこちらまで≪
出生祝金 会員本人または会員の配偶者が出産した時 10,000円 出生の事実を証明する書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●住民票
●母子手帳の出生証明書欄
●健康保険被扶養者異動届

注意事項
双生児(双子)の場合は出生2件として扱います。

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入学祝金 会員の子が小学または中学に入学した時 10,000円 子の就学の事実を証明する書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●就学通知書
●在学証明書
●生徒手帳

なお、入会時に提出していただいた『入会申込書兼会員カード』で管理している家族の情報に基づいて、該当する会員には事前に各事業所宛に、申請番号が記載された申請用紙を送付いたします。

≫よくあるご質問はこちらまで≪
永年勤続祝金 10年目 5,000円 添付書類は必要ございません。

なお、入会時に提出していただいた『入会申込書兼会員カード』で管理している情報に基づいて、該当する会員には事前に各事業所宛に、申請番号が記載された申請用紙を送付いたします。

≫よくあるご質問はこちらまで≪
15年目 5,000円
20年目 10,000円
25年目 10,000円
30年目 10,000円
弔 慰 金 死 亡 弔 慰 金 会 員 会員の死亡 100,000円 1.死亡の事実(死亡日)が確認できる書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●死亡診断書
●死体検案書
●除籍謄本
●住民票 など

2.給付金受取人との関係を証明する書類として、次のいずれか一つ(写し可)
●戸籍謄本
●住民票 など

注意事項
死亡弔慰金の申請において、家族は同居・別居の区別なく申請可能です。

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会 員 の 家 族 配偶者の死亡 50,000円
子の死亡 40,000円
親の死亡 10,000円

助成金(健康維持増進事業、自己啓発・余暇活動事業)

添付ファイル Excel・Word PDF
助成金交付申請書(事業所申請用)
【定期健康診断、人間ドック、脳ドック、PET検査、MRI検査、宿泊助成(事業所単位)】
助成金交付申請書(会員申請用_表面)
【定期健康診断、人間ドック、脳ドック、PET検査、MRI検査、入院助成、宿泊助成(個人単位)、受講料助成】
助成金交付申請書(会員申請用_裏面)
【宿泊助成(個人単位)の名簿用紙】
インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書(事業所申請用)
インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書(会員申請用)
助成金申請用_会員名簿
※助成金交付申請書(事業所申請用)の追加添付資料
宿泊証明書(ウェルズサセボ様式)
※事前に記入してあると 申請がスムーズ です。
※宿泊助成で書類不備があったときにも使用します。
◎助成金の請求は、事業所からでも、会員からでも請求できます。
請求期限は、事由が発生した日の属する年度末必着です。
※ただし、事由発生日が、3月のものについては、翌年度4月末日まで受付となります。
サービスセンターの年度は、4月1日から翌年の3月31日までです。
助成金の請求は、助成対象日(事由発生日)以降にお願いします。
ご家族(夫婦・親子等)で会員の場合は、該当の助成金をそれぞれ請求できます。
助成金の請求は、請求書1枚につき1人1件です。
申請書受付完了後の金額訂正は不可です。
 
【よくあるご質問は こちらにまとめております】

助成金一覧表

補助項目 金 額 事由を証明する書類 及び 注意事項
定期健康診断受診料助成
(年度1回)
2,000円 定期健康診断を受診した事実を証明する書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●病院等受診機関の発行する領収書
●請求書
※事業所申請の場合、会員名簿

注意事項
成人病予防健診は、定期健康診断扱いとなります。

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人間ドック受診料助成
(年度1回)
※40歳以上
1日社保利用 7,000円 人間ドックを受診した事実を証明する書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●病院等受診機関の発行する領収書
●請求書

注意事項
生活習慣病+付加健診をセットで受診した場合は、1日社保利用人間ドック扱い

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1日国保利用 3,000円
1泊2日以上 10,000円
脳ドック受診料助成
(年度1回)
10,000円 該当項目を受診した事実を証明する書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●病院等受診機関の発行する領収書
●請求書

注意事項
人間ドックのオプションに含まれるケースは対象外となります。

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PET検査受診料助成
(年度1回)
10,000円
MRI検査受診料助成
(年度1回)
3,000円
会員本人が入会後 傷病等による 医療機関利用(入院) に対する助成
(年度1回)
5日以上 10,000円 入院した事実(入院日数)を証明する書類として、次のうちいずれか一つ(写し可)
●病院等受診機関の発行する領収書
●医師の診断書

注意事項
1.申請完了後、年度中の「別の入院の申請内容」に変更することはできません。
2.転院した際、入院期間が連続している場合は入院日数に加算されます。
3.出生に伴う入院は申請対象外です。

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14日以上 15,000円
30日以上 20,000円
60日以上 30,000円
90日以上 45,000円
120日以上 60,000円
インフルエンザ 予防接種費用の助成
(年度1回)
1,000円 インフルエンザ予防接種を受診した事実を証明する書類(写し可)
●医療機関発行の領収書 など

また、領収書には次の①から⑤の事項の記載が必要です。
①予防接種日
②受けた方の氏名
③医療機関名
④予防接種費用
⑤「インフルエンザ予防接種代」の但し書き
※申請該当期間については、会報誌にて別途ご案内します。

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宿泊助成
(年度2回)
会員 2,000円 ●宿泊したことがわかる添付書類(写し可)
●会員名簿(事業所申請用で提出の場合)
宿泊証明書を事前に準備してあると申請がスムーズです!

■宿泊したことがわかる添付書類とは
・宿泊日 ・宿泊先
・宿泊者氏名 ・宿泊料金
以上の4項目が明記されている書類を指す
※宿泊者氏名:申請者が複数の場合、全員の氏名の記載、または宿泊者人数が明記された書類の提出が必要

■添付書類の一例
・ホテル、旅館の領収書
・旅行パックの場合、領収書と行程表
・クレジットカード等で事前に支払いの場合は、明細書と通知文書
・宿泊証明書(宿泊日、宿泊先、宿泊者氏名、宿泊料金の証明が必要)

注意事項
Q.宿泊助成の申請方法を教えてください
をご確認ください。

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家族 1,000円
生涯学習等助成
(年度1回)
受講金額が 20,000円以上 3,000円 当該講座を受講した事実及び受講期間、受講金額を証明する書類として、次の添付書類が必要です(写し可)
●受講機関が発行する領収書
●受講修了証明書、受講終了証明書

注意事項
1.仕事に関係している講座での助成金交付申請は対象外です。
2.趣味の一環として受けた講座の一例 (ボールペン習字、パンづくり教室 など)

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受講金額が 20,000円未満 2,000円
受講金額が 10,000円未満 1,000円

各種届

添付ファイル Word PDF
追加入会申込書
追加加入時に使用する書類です。本紙とは別に「入会申込書兼会員カード」(2枚複写)が必要です。書類の請求は事務局まで(Tel:0956-27-8101)
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変更届・退会届
事業所・会員が登録している情報の変更届、また退会届につかいます。
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会員証紛失届 兼 会員証再交付申請書
再発行手数料が200円必要です。
※退会時に提出される場合は、再発行手数料は不要。

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関連事業所異動届
当サービスセンターに登録してある関連企業間の異動に伴う届出書です。
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